Потенциальным ‘медикам-повстанцам’ придется переворошить немало литературы, прежде, чем они смогут выполнить все приведенные ниже советы.

Для оказания первой помощи необходимо:

— Верно оценить характер и серьезность ранения.

— Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.

Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.

— Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.

— Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.

Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании рострадавшему первой помощи.

Тяжесть ранения оценивать следует по:

— месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

Для этого НЕОБХОДИМО знать азы анатомии, а именно:

расположение крупных сосудов,
строение скелета и черепа,
расположение внутренних органов.

ОСНОВЫ АНАТОМИИ

Внутренние органы

Грудная и Брюшная полости

Скелет человека

На картинках видно, что внутрение органы расположены в полостях (грудная и брюшная). Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому, ранения грудной клетки часто осложняюся переломами ребер. К органам грудной клетки относят сердце и легкие. К органам брюшной полости относят печень, почки, желудок, кишечник. Питание органов кровью осуществляется крупными артериями. Поэтому ранения внутрених органов почти всегда сопровождаются обильной потерей крови и геммогагическим шоком. Крупные артерии также ведут к голове, ногам и рукам. Проекция артерий идущих к конечностям — по внутреней стороне бедра и плеча. Сонные артерии идущие к голове разветвляются на большое колличество более мелких сосудов, поэтому ранения лица часто сопровождаются большой потерей крови. Кровоточащие раны лица зажимаются стерильным тампоном. Раны черепной коробки просто накрываются стерильными салфетками.

Ранения конечностей.

Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей — наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунд! Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная — алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное — выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечении желательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длиного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает). См. картинку.

Огнестрельное ранение головы

Не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший может потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно найти опытного специалиста для оказания помощи. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.

При ранениях позвоночника

Может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повязку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка — не рекомендуется.

Ранения шеи

Могут осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.

Ранения в грудь и живот.

Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.

Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

пневмото’ракс — попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами.

гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами.

пневмогемоторакс — попадание и крови и воздуха в плевральную полость.

Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку — марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай — плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка — щадящая.

При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие — затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.

перикард — полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе.

Ранения органов брюшной полости.

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.

Предупреждение раневой инфекции.

Продезинфицировать края раны
Наложить стерильную салфетку

Ранения органов малого таза.

Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза — противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.

Полезные советы

При оказании первой помощи раненому повстанцу в условиях боя всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если Вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В боевой машине обязательна аптечка. В схронах желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере — кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.
———————————————————————

Аптечка (карманная)-рекомендованная Санитарной базой УС:

1. Стерильный бинт
2. Жгут (все, что можно использовать, как жгут)
3. Спиртовые салфетки (для протирания рук и дезинфекции ран)
4. Ампула нашатырного спирта

Такая аптечка помещается даже в нагрудный карман. Храните аптечку в пластиковом пакете, который может пригодиться для накладывания герметичной повязки при ранениях грудной клетки.

Желательно иметь при себе острый перочинный нож т.к. для перевязки иногда необходимо оголить участок тела, а одежду не снять. Тогда одежда просто распарывается, срезается.
———————————————————————

РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Непроникающие ранения

Ранения грудной клетки без повреждения ее полости составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 1/4 всех ранений в грудную клетку. Эти ранения не представляют, в смысле инфекционных осложнений, больших особенностей сравнительно с повреждениями других частей тела и лечатся по общим правилам, т. е. в первые часы — методом иссечения или рассечения ран, а позднее — под сухой повязкой — выжидательно при условии отсутствия отслоек или по рассечении этих отслоек, если они имелись налицо. При переломе ребер нужны общеизвестные длинные пластырные полосы, налепляемые здесь поверх первых слоев марли, лежащих на самой ране, и идущие на уровне сломанного ребра от позвоночника до грудины. Накладывать их нужно в момент выдоха.

Несколько сложнее, но иногда лучше обеспечивают покой гипсовые полукорсеты, охватывающие одну сторону туловища на уровне сломанных ребер и прибинтовываемые к туловищу мягким бинтом.

Кровотечение при ранениях грудной стенки, без повреждения плевральной полости, приобретает значительные размеры и может потребовать неотложной помощи в случае ранения а. mammaria interna и межреберных артерий, последних — преимущественно при ножевых ранах задней поверхности груди, так как сбоку и спереди грудной клетки эта артерия защищена нижним краем ребра, в желобе которого она расположена. Перевязка межреберной артерии в задних отделах грудной клетки, где артерия лежит посредине между двумя ребрами, не представляет особых затруднений, требуя только широкого раскрытия наружной раны., так как здесь имеется мощная мускулатура. В боковых и передних отделах грудной клетки ранение межреберных артерий почти невозможно без одновременного повреждения ребра; поэтому надо быть готовым к тому, что может быть надорвана и плевра. Для перевязки артерии нужно убрать осколки ребра, если оно сломано, или отслоить надкостницу ребра, если оно цело, и оттянуть ее книзу — только после этого легко удается обколоть и перевязать артерию, отодвинутую вместе с периостом от ребра. Перевязка а. mammaria interna, проходящей между плеврой и задней поверхностью реберных хрящей, близ края грудины, может потребовать резекции реберного хряща, перед которой, конечно, не надо останавливаться.

Ранения лопатки. Тяжело и длительно протекают инфицированные ранения лопатки, почти всегда огнестрельные, чаще — артиллерийские, осложняющиеся остеомиелитом разбитой кости. Свежие раны этого рода требуют широких разрезов и обширных иссечений, с удалением всех мало-мальски загрязненных осколков. Если такая очистка не удалась и инфекция появилась, то в начальном, инфильтративном ее периоде надо ограничиться гиперемизирующими мероприятиями (компрессы) и разрезами инфильтратов, доведенными до кости. В нагноительном периоде должны быть широко вскрыты все затеки, и если инфекция этим не купируется, то нужна обширная резекция всех участков кости, затронутых раневым остеомиелитом.

Попытки такой резекции в инфильтративном периоде неуместны, так как они угрожают бурным обострением общей инфекции.

Иммобилизация при этих ранениях достигается просто и надежно прибинтовыванием соответствующей руки к туловищу, причем область ранения оставляется совершенно открытой.

При всех инфицированных непроникающих ранениях грудной клетки следует иметь в виду возможность осложнения гнойным; плевритом или пневмонией, вследствие проникания инфекции внутрь грудной клетки по лимфатическим путям.

Проникающие ранения грудной клетки

Проникающие ранения грудной клетки составляют в госпиталях ближнего армейского тыла около 3/4 всех ранений в грудную клетку. Эти ранения дают до 30-40% смертности непосредственно на поле боя, и даже среди эвакуированных гибнет еще-свыше 20% таких раненых (Ахутин). Создаваемые такими ранениями опасности лежат в кровотечении из раненых органов (сердце, большие сосуды), в шоке, пневмотораксе, подкожной и медиастинальной эмфиземе, инфекции органов грудной полости, сопутствующих повреждениях спинного мозга, диафрагмы и органов живота. Опасности эти возрастают параллельно увеличению диаметра ранящего оружия, как колющего, так и огнестрельного, по мере приближения раневого канала к сагиттальной плоскости между грудиной и позвоночником и по мере глубины ранения, (здесь являются исключением сквозные малокалиберные огнестрельные раны боковых отделов грудной клетки в среднем и верхнем ее отделах, которые относительно благоприятны). Глубоко проникающие штыковые, кинжальные и крупнокалиберные огнестрельные раны срединных отделов грудной клетки могут быть непосредственно смертельны.

Диагностика проникающих ранений грудной клетки в грубом виде проста, но в деталях, важных для установки лечебных показаний, требует внимательного исследования и применения всех доступных методов. Наиболее часто встречаются поранения плевры и легких. Ранение только одной плевры без сопутствующего повреждения легкого проявляется ничтожными признаками, если диаметр плеврального дефекта не велик и кожно-мышечная рана над ним закрылась. Среди этих признаков иногда появляется ограниченная эмфизема подкожной клетчатки. Наоборот, открытое, широко зияющее ранение плевры — например при касательном ранении груди крупным артиллерийским осколком — дает тяжелую картину открытого пневмоторакса, иногда непосредственно смертельного, всегда создающего тяжелое нарушение дыхания.

Ранение легких распознается (помимо направления раневого канала) по появлению одышки, кашля, кровохаркания в виде пенистых кровавых выделений изо рта, подкожной эмфиземы, темо- и пневмоторакса. Все эти симптомы могут быть мало выражены, так что приходится их выявлять внимательным наблюдением и осторожной перкуссией, но могут и быть очевидными по своей тяжести и указывать на необходимость быстрой помощи.

Кровохарканье, — это один из самых постоянных симптомов при ранах легкого. Даже при непроникающих ранах груди возможно кровохарканье от надрывов легкого. Обыкновенно кровохарканье бывает умеренным и длится не долее одной-полутора недель, но иногда затягивается или повторяется после свободных промежутков. В подавляющем большинстве случаев кровохарканье прекращается без особого лечения; внутривенные впрыскивания 10% хлоркальция или переливания крови могут ускорить прекращение кровохаркания.

Гемоторакс распознается простой перкуссией, так как дает ясно уловимое заглушение перкуторного тона. Дополнительным способом распознавания является пробный прокол, извлекающий то чистую 1 кровь (свежий случай), то гноевидную, иногда зловонную кровянистую жидкость (инфицированный гемоторакс), то кровь с примесью желчи (гемо-холоторакс-при одновременном ранении диафрагмы и печени). В случае сомнения, чистая ли кровь или инфицированная, вопрос легко решить под микроскопом, где при инфекции обнаружится обилие лейкоцитов и бактерий.

При ‘чистом» гемотораксе добытая из него кровь содержит только по одному лейкоциту на каждые 500-800 эритроцитов; если на то же количество эритроцитов приходится 3-4 лейкоцита или более — это дает основание ожидать перехода гемоторакса в нагноение.

Гемоторакс очень редко является непосредственной причиной смерти.

Кровотечение из легких при их ранениях почти всегда останавливается самопроизвольно. Только при ранениях крупных сосудов у корня легкого угрожает смерть от кровотечения. В таких случаях только хирург с большим опытом в легочной хирургии может рассчитывать на успешный гемостаз, путем широкой торакотомии и швов на легкое, преодолевая опасность шока и инфекции.

Пневмоторакс, т. е. скопление воздуха в плевре, — почти постоянен при проникающих ранениях груди; он бывает закрытый, если рана не зияет, и открытый — при зияющей ране. Происходя от проникания воздуха снаружи-из окружающей атмосферы, или изнутри, — обычно из мелких бронхов, легко закупоривающихся кровяными сгустками, пневмоторакс в большинстве случаев остается ограниченным и вскоре рассасывается, так же как и сопровождающая его подкожная эмфизема. Это — так называемый простой пневмоторакс. При ранении крупных бронхов или трахеи воздух долго поступает в плевру, а иногда и в средостение и в подкожную клетчатку. Особенно грозными становятся явления, если получается клапанный механизм, мешающий обратному выходу воздуха из плевры и клетчатки в раненые бронхи. Тогда пневмоторакс быстро прогрессирует, становится под повышенное давление возникает резкая одышка, смещение сердца, средостения и второго легкого и быстро раздувается все тело раненого.

Рентгеноскопия хорошо ориентирует в размерах гемо- и пневмоторакса.
Открытый пневмоторакс. Совершенно особое место занимает так называемый открытый пневмоторакс (сосущая рана груди). Это состояние возникает вследствие причиненного ранением довольно крупного зияющего отверстия грудной стенки, через которое полость плевры приходит в прямое сообщение с окружающим воздухом. На этой почве спадается легкое, смещается сердце, начинает колыхаться вправо и влево средостение, воздух со свистом присасывается в плевру, особенно при кашле; возникает цианоз, одышка, и часто развивается тяжелая картина шока, непосредственно угрожающая жизни.

Ранения сердца

Ранения сердца, иногда непосредственно смертельные, дают в случаях, попадающих в руки хирурга, следующие симптомы: местоположение раны в области сердца, резкая бледность, быстро нарастающая потеря сил (хотя некоторые раненые могут еще пройти пешком порядочное расстояние), падение пульса до полной непрощупываемости в периферических сосудах, расширение сердечной тупости при перкуссии в зависимости от кровоизлияния в перикард (так называемая тампонада сердца), причем наружное кровотечение может быть совсем незначительным; при аускультации улавливается слабость и неправильность сердечных шумов, иногда с присоединением шума плеска (мельничный жернов), зависящего от движений сердца в среде жидкости и воздуха, так называемый симптом Morel-Lavallee, который, однако, возможен при ране плевры и перикарда даже и без раны самого сердца.
На основе таких ярких симптомов диагностика ранений сердца, казалось бы, должна быть проста и безошибочна. На самом деле она очень трудна и изобилует ошибками. В некоторых случаях симптомов острого малокровия не наступает; на этом основании диагноз раны сердца отвергается или даже вовсе не обсуждается. Некоторые больные этого рода выздоравливают, иногда даже сохраняя пулю в сердце, другие погибают неожиданно через различные сроки от вторичного разрыва непрочного рубца. В некоторых случаях симптомы острой кровопотери и локализация ранения заставляют хирурга оперировать с диагнозом раны сердца, а при операции обнаруживается кровотечение из корня легкого при незатронутом сердце.

Единственный вполне достоверный диагностический прием — в острых случаях — это перикардотомия с осмотром сердца, но и этот прием часто давал неполные данные — например обнаруживали и зашивали рану сердца, а больной погибал от кровотечения из просмотренной сопутствующей раны легкого.

Стоит представить себе ту обстановку спешности и взволнованности, в которой протекают почти все операции по поводу ранений сердца, то отсутствие значительного опыта, которое присуще здесь буквально всем хирургам, ибо каждый оперирует на своем веку только единицы этих случаев, — и станет ясно, что диагностика даже sub operationen не может отличаться большой точностью.

Ранение диафрагмы и брюшных органов, очень нередкое при ранах нижних отделов грудной клетки, распознается по появлению признаков сопутствующего ранения или выпадения органов живота (выпадение сальника в рану, кровавая рвота при ранении желудка, внутреннее кровотечение в брюшную полость при ранении печени или селезенки, признаки нарастающего перитонита при ранении полых органов живота и т. п.). Одно только появление ригидности в верхних отделах брюшной стенки при ранениях грудной клетки не доказывает наличия перитонита от повреждения диафрагмы и кишек; оно может зависеть от раздражения разбитых межреберных нервов, иннервирующих брюшную полость. В таких случаях требуется особенно внимательное исследование, так как ранение грудной клетки, само по себе, зачастую не требует активного вмешательства, — наоборот, повреждение брюшных органов требует его, по возможности, скорее, а, между тем, лапаротомия, срочно произведенная такому раненому в предположении о наличии ранения брюшных органов, далеко не безразлична для раненого в грудь, и если она окажется необоснованной, то может принести значительный вред, хотя бы тем, что будет способствовать развитию тяжелой пневмонии. Если не имеется ясных симптомов ранения органов живота (кровавая рвота, скопление свободного газа под диафрагмой на рентгеновском снимке, скопление жидкости — перкуторная тупость в отлогих частях живота), то можно выждать несколько часов, чтобы убедиться, нарастают ли брюшные симптомы, распространяется ли боль и ригидность из подреберья по остальной части живота или, наоборот,ослабевает и сосредоточивается только по ходу поврежденных межреберных нервов. Остающиеся сомнения приходится, конечно, истолковывать в худшую сторону, т. е. в сторону наличия раны в животе, и сделать срединную лапаротомию для уточнения диагноза и принятия активных мер по ликвидации начинающегося перитонита, если бы таковой обнаружился.

Рентгенография и рентгеноскопия — очень ценный диагностический прием при всяком подозрении на ранение диафрагмы, так как он может открыть недоступные другим методам исследования признаки выпадения брюшных органов, особенно желудка или кишек, через диафрагму в грудную клетку — так называемые травматические грыжи диафрагмы, подающие иногда повод к тяжелым поздним ущемлениям.

Оперативная техника при свежих проникающих ранениях грудной клетки
Подкожные впрыскивания морфия (0,02) — мероприятие почти универсально полезное при всех проникающих ранах груди; они устраняют болевые ощущения, способствуют выходу больных из состояния шока, понижают частоту кашля и тем способствуют покою и остановке легочного кровотечения.

После такого впрыскивания местная инфильтрационная анестезия вокруг раны нужна для очистки и для шва краев раны грудной стенки, совершенно необходимого при открытом-пневмотораксе

Ранения живота с повреждением его органов издавна считаются чрезвычайно опасными именно из-за частоты и тяжести осложняющей их инфекции — в виде разлитого перитонита. Далеко не редко опасность создается кровотечением (раны брыжейки, селезенки, печени). Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, в громадном большинстве бывают легкими, хотя и здесь возможна тяжелая гнилостная инфекция при ранениях осколками и значительные гематомы при ранениях эпигастральных сосудов.

Диагностика. Первый вопрос, подлежащий решению при осмотре раненого в живот, это — имеется ли ранение только брюшной стенки или и органов брюшной полости. Вопрос этот должен быть решен безотлагательно на том первом этапе медицинской помощи, где обстановка позволяет производить крупные операции, так как каждый лишний час ожидания резко понижает шансы раненого в живот на выздоровление.

На более передовых этапах, где длительные операции невозможны, малейшее подозрение на проникающий характер раны должно быть истолковано, как наличие именно такой раны, и должны быть выполнены следующие правила: 1) сделать впрыскивание морфия, 2) закрыть рану сухой асептической повязкой, 3) не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды, 4) обеспечить возможно более быструю и покойную перевозку. В случае выпадения внутренностей, обнаруженного на пункте медпомощи, где обстановка не позволяет делать серьезных операций, следует тщательно обложить выпавшие части стерильной марлей или готовыми повязками — сухими или пропитанными стерильным вазелиновым или растительным маслом, затем прикрыть их вощаной бумагой или клеенкой, чтобы не засыхали, и отнюдь не вправлять, не отсекать и не подшивать выпавших органов.

По доставке в стабильное, достаточно оборудованное хирургическое учреждение вопрос о характере ранения уже должен быть решен с достоверностью, и в очень большом числе случаев это решение достигается при самой обработке раны. Отсюда правило- всякая, обработка брюшного ранения должна производиться в обстановке, допускающей возможность непосредственного превращения этой обработки в диагностическую и лечебную лапаротомию. Потому-то и нельзя, например, вправлять, отрезать или подшивать выпавшие внутренности на необорудованном пункте, что каждое такое действие может усилить инфекцию — открыв прикрытое отверстие в кишке и способствуя усилению инфекции брюшной полости содержимым кишечника, если немедленно не будет сделана широкая лапаротомия с осмотром и надлежащей обработкой пострадавших брюшных органов.

При этих условиях могло бы показаться, что незачем и останавливаться на вопросах предоперационной диагностики — каждая рана покровов живота должна быть обработана, а при обнаружении во время этой обработки, что рана проникает в брюшную полость — нужна лапаротомия, которая и даст возможность самым точным образом обследовать и распознать наличные повреждения. Однако весь практический опыт хирургии учит нас, что операция, производимая без предварительной диагностики, имеет много шансов на неполноту и неблагоприятный исход; наоборот, наличие предоперационного направляющего диагноза резко облегчает и улучшает условия операции.

Опыт войны показывает, что немало ранений брюшной полости оставались нераспознанными потому, что раневые отверстия располагались вне передней брюшной стенки — например на груди, на ягодице, на бедре, на пояснице. При всех этих локализациях надо подумать о возможности ранения брюшной полости и уделить внимание соответствующему направляющему диагнозу.

Под ‘направляющим» диагнозом мы разумеем такой, который направляет внимание оператора на те или другие отделы брюшной полости или брюшной стенки. Главные вопросы, подлежащие диагностическому обсуждению, следующие: имеется ли шок’, ранена ли только стенка или также и полость живота, задеты ли внутренние органы, имеются ли признаки перитонита или кровотечения.

Проще всего решается вопрос о шоке — простым осмотром больного, коротким разговором с ним, ощупыванием пульса.

Резко пониженное, но не потерянное сознание, подавленная психика, бледность, безучастие ко всему окружающему и слабый пульс характеризуют шок, требующий безотлагательной помощи.

Вопрос, ранена ли только стенка или и полость живота, решается иногда просто и быстро, а иногда остается сомнительным даже после подробного обследования. Проще всего решается дело, когда имеется выпадение внутренностей; ясно, что брюшина вскрыта, но еще неизвестно, целы или разбиты выпавшие и не выпавшие органы. Так же просто решается дело при истечении из раны кала (ранена кишка), желчи (ранен желчный пузырь или протоки), мочи, (почка, пузырь или мочеточник), пищевой кашицы (желудок или верхний отдел кишечника), далее, при появлении кровавой рвоты (желудок) и, наконец, при всяких заведомо глубоких колото-резаных и при сквозных колотых и огнестрельных ранах с входным и выходным отверстиями, канал которых проходит через полость живота; однако возможны сквозные ранения, близкие к касательным, где полость не повреждена. Слепые ранения, огнестрельные и рвано-ушибленные, от значительных сил (удар рогом быка, копытом лошади) очень часто сопровождаются разрывами брюшных органов.

При сквозных ранениях мысленная проекция раневого канала — от входного отверстия к выходному — дает важные направляющие данные для суждения о том, какие органы могут быть ранены.

Самый простой и убедительный признак, заставляющий сомневаться в ранении полых органов живота,-это мягкость и безболезненность всего живота к надавливанию вне ближайшей окружности ранения; наоборот, ригидность живота считается классическим признаком раздражения брюшины и, значит, ее повреждения при ранении. Признак этот ценен только тогда, когда его получают нежным, отрывистым надавливанием на живот, начиная с областей, отдаленных от раны, и постепенно приближаясь к ней. Если при этом оказывается ригидной вся брюшная стенка, даже вдали от раны — значит имеется разлитое раздражение брюшины — например при прободении кишечника. Находка ограниченного участка ригидной брюшной стенки и глубокой болезненности вне области раны заставляет подозревать, что соответственно этому участку имеется повреждение внутреннего органа или кровоизлияние в брюшную стенку, например, от разрыва а. ерigastriсае. Болезненность и ригидность только вблизи раны, как уже сказано выше, говорит против ранения полых органов живота, но не решает вопроса о том, вскрыта или не вскрыта брюшная полость.

Пальпация живота может еще обнаружить крепитацию при внедрении кишечных газов в брюшную стенку или при анаэробной инфекции.
Перкуссия в виде слабых ударов тоже должна начинаться с отделов живота, далеких от раны. Болезненность таких слабых толчков по всему животу говорит за перитонит; безболезненность их не позволяет сделать обратного вывода. Обнаружение очага тупого звука в животе говорит за скопление жидкости — крови или выпота, смотря по остальным данным анамнеза и клинической картины, и бывает чрезвычайно важно для диференциального диагноза между шоком и внутренним кровотечением: если при картине шока весь живот, кроме окружности раны, мягок, втянут и дает ясный перкуторный звук и per rectum тоже не прощупывается уплотнения, — значит, внутреннее кровотечение мало вероятно и надо усиленно заняться устранением шока; наоборот, наличие участка тупого звука на животе при свежем его ранении говорит за скопление крови и требует срочных мер для остановки кровотечения.

Исчезновение печеночной тупости при перкуссии ранений живота говорит за обширное повреждение кишечника или желудка с выходом газов в брюшную полость, но несравненно более тонким методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгеноскопия и рентгенография, при которых удается видеть светлые пятна под диафрагмой без дачи контрастных веществ.

Ознакомление хотя бы с внешним видом мочи и кала — очень важная часть направляющей диагностики при ранениях живота. Перед каждой диагностически-лечебной лапаротомией из-за ранения живота надо увидеть мочу, выпущенную произвольно или через мягкий катетер — наличие крови в моче заставит нас при лапаротомии обратить внимание на мочевой аппарат; кроме того, нужно еще увидеть кал и ввести палец в прямую кишку, чтобы убедиться, нет ли в ее просвете крови (ранение кишки\ не прощупывается ли уплотнение в тазу (кровоизлияние, инфильтрат).

Все перечисленные методы исследования требуют для своего осуществления немногих минут (кроме рентгенодиагностики далеко не везде налаженной), но они придают последующей лапаротомии такую гладкость и целесообразность, которая с лихвой окупит затраченные минуты. Поэтому надо поставить за правило не приступать к лапаротомии при ранах живота до выполнения перечисленных направляющих исследований; часть их может быть сделана даже на операционном столе во время подготовки к операции.

Заключительным актом диагностики каждого свежего ранения живота является обработка раны со вскрытием полости живота во всех тех случаях, где эта полость окажется раненой.

Оперативные показания при свежих ранениях живота должны быть ограничены не теми или иными формами ранения — они все требуют операции, — а только внешней обстановкой и общим состоянием раненого. Мы уже говорили, что приступать к операции по поводу раны живота надо только в такой обстановке, которая позволяет довести операцию до конца.

МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Ранения костей и суставов конечностей

Ранения костей, или так называемые осложненные переломы несомненно представляют собой один из важнейших и трудных объектов для правильного лечения.

Особенно велики трудности и особенно важно строгое соблюдение определенных правил в тех случаях, где костное повреждение приводит к полному нарушению костной непрерывности, а не только к трещине, отлому или дырчатому дефекту. Однако и случаи последнего рода, по угрожающим при них инфекционным осложнениям со стороны костного мозга, требуют всего внимания хирурга.

Огнестрельные переломы костей бывают дырчатые и оскольчатые.
Наибольшее практическое значение в смысле угрозы инфекцией представляет деление переломов крупных костей на формы с малыми и формы с обширными повреждениями мышц и кожи. Чем крупнее кость, тем тяжелее протекает в ней инфекция, и на первом месте по тяжести инфекционных осложнений стоит бедренная кость. Открытые переломы бедра мирного времени давали в Институте им. Склифасовского 4,4R/0 смертности, а огнестрельные переломы бедра на войне в английской армии в 1914-1918 гг. от 30 до 80% смертности (Гориневская).
Диагностика костного ранения облегчается при нахождении костных осколков в ране, при искривлении конечности, укорочении ее сравнительно с другой стороной и невозможности активных движений из-за боли и образования углового изгиба на месте перелома при попытках к ним. Нежным ощупыванием удается иногда обнаружить поверхность излома или торчащий под кожей осколок; если остаются сомнения, то позволительна легкая попытка вызвать кратковременную боль надавливанием по продольной оси конечности (т. е. на подошву выпрямленной ноги при подозрении перелома голени или бедра, на кисть вытянутой руки при мысли о переломе предплечья или плеча). Ни в коем случае непозволительно насильственно отодвигать поддерживающую руку или ногу больного из-под поврежденной конечности и пытаться вызвать резкими пассивными движениями костную икрепитацию в области предполагаемого перелома. Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий тфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах. Если под руками не имеется возможностей рентгенодиагностики, вообще совершенно обязательной в этих случаях, то гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации или добиваться диагноза грубыми движениями.

РАНЕНИЯ ШЕИ

Эти ранения — колото-резаные, рубленые и огнестрельные — представляют своеобразные особенности в тех случаях, когда ранением задеты крупные сосуды, глотка, гортань, трахея или пищевод.

Ранения сосудов шеи

Местоположение раны, обильное кровотечение или быстрое развитие пульсирующей гематомы дают основание для диагноза ранения крупной артерии. Раны крупных вен дают потерю темной крови, а в ближайшие дни — громадный синяк на шее и груди.

При раскрытии раны для ее осмотра, в случае ранения шеи с повреждением внутренней яремной вены, может войти туда воздух, что распознается по своеобразному присасывающему звуку. В таком случае нужно немедленно заткнуть отверстие в вене пальцем, расширить рану вниз и перевязать вену центральнее раны у основания шеи.

Конечно, лишь в исключительных случаях открытое кровотечение из общей сонной артерии может стать объектом регулярной операции — почти все такие больные погибают на месте. Из числа поврежденных артерий второй величины наружная сонная артерия и позвоночная должны быть безотлагательно перевязаны, а внутренняя, так же как и общая сонная, дает основание обсудить возможность сосудистого шва, так как перевязка здесь угрожает мозговыми осложнениями. Конечно, в обстановке спешности и здесь почти всегда придется пойти на перевязку и только пристеночная резаная рана, при благоприятных условиях, будет закрыта сосудистым швом. Кровоточащие раны внутренней яремной вены несомненно проще и безопаснее лечить перевязкой, чем швом.

Для оказания первой помощи при умеренном кровотечении на шее может иногда оказаться полезным прижатие кровоточащего места. Пальцевое прижатие осуществимо, конечно, только на самое короткое время. Для более длительного прижатия, например при транспортировке раненого, можно использовать предложение Каплана (Сов. хир., 12, стр. 1022, 1936) прибинтовывать к шее плечо или кисть руки на стороне, противоположной ранению (рис. 36 и 37). Таким образом давление на руку не вызовет нарушения дыхания.

Если наружного кровотечения нет, а имеется только пульсирующая гематома по ходу общей сонной артерии или двойной сосудистый шум, характерный для артериально-венозной аневризмы, то выгоднее отложить вмешательство, пока раненый оправится от кровопотери, так как мозговые осложнения особенно грозны именно при низком кровяном давлении, созданном кровопотерей.

Обнаружение истечения млечного сока из раны нижней части шеи слева, свидетельствующее о ранении грудного протока, должно побудить к раскрытию раны и тщательному обшиванию, той части раны, где показывается млечная жидкость, не пытаясь обязательно увидеть и перевязать отдельной лигатурой раненый млечный проток.

Ранения глотки

Из числа ранений глотки типичнейшее — это поперечная резаная рана над или под подъязычной костью, нанесенная с целью самоубийства. Если она не задевает сонных артерий, то кровотечение бывает умеренное, и раненые иногда поправляются даже без всякой врачебной помощи, удивительно приспособляясь к глотанию пищи посредством опускания подбородка к груди. Свежие раны такого рода без труда могут быть зашиты в несколько слоев: слизистая — кэтгутом в 2-3 слоя с захватом мышц, а кожа — шелком, после чего надо ввести зонд а йетеше через нос на 5-7 дней и более, а трахеотомия может оказаться ненужной но надо всегда быть к ней наготове.

Ранения гортани и трахе л, вообще редкие, почти все бывают огнестрельными. Затрудненное дыхание, кровохарканье, хрипота, и подкожная эмфизема—иногда по всему телу — вот характерные симптомы. При загрязненных и слепых ранах лечение требует их рассечения и очистки; при сквозных с малыми, уже засохшими, отверстиями—все вмешательство ограничивается трахеотомией, необходимой почти при каждом ранении гортани.

Только при очень малых ранах гортани можно иногда обойтись без трахеотомии, причем для борьбы с подкожной эмфиземой надо сделать поперечный разрез кожи над рукоятью грудины и из этого разреза пройти пальцем или тупым инструментом, в глубину до трахеи. После этого эмфизема клетчатки быстро исчезает, но остаются тяжелые опасности пневмонии и медиастинита.

Ранения пищевода в большинстве бывают тоже огнестрельные и сочетанные с другими тяжелыми повреждениями — сосудов, трахеи, позвоночника. Характернейший симптом — вытекание воды в рану при попытке утолить жажду; в остальное время в рану вытекает слюна, и обыкновенно быстро развивается прогрессирующий отек шеи.

Оперативная обработка раны в первые часы требует широкого доступа. Разрез для этого нужен не менее 12-15 см впереди левой грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем ее отделе. Если рана пищевода резаная — можно непосредственно сшить ее края, если огнестрельная — края надо иссечь и потом сшить предпочтительно кэтгутом в 2-3 этажа, с подшиванием боковой доли щитовидной железы. Зашивание кожной раны недопустимо — необходимо открытое лечение с иодоформным тампоном до зашитого пищевода — иначе опасность медиастинита резко возрастает. При невозможности шва ггищевода из-за размеров раны или из-за воспаления ее краев надо отказаться от шва и вести лечение с гастростомией или с желудочным зондом через нос а йетеиге.
Классическая трахеотомия, как правило, бывает осуществима лишь на ДМП, а в передовых пунктах можно только ввести трубку в уже имеющееся отверстие трахеи.

Также на ДМП и в ДГ может понадобиться шейная медиа-егинотомия при нарастающей медиастинальной и подкожной эмфиземе.
Проф. В. В. Гориневская

РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Ранения позвоночника и спинного мозга встречаются главным образом как огнестрельные ранения, характерные для военного времени.

Пуля повреждает позвоночный столб и ранит спинной мозг, проникая или сзади, через мощные мышечные слои, и разрушая дужки, остистые и суставные отростки, или спереди, пробивая органы брюшной или грудной полости и застревая в теле позвонка или в позвоночном канале.
В то время как при закрытых повреждениях позвоночника мы имеем чаще всего дело с переломами тел позвонков, при огнестрельных ранениях встречаются чаще переломы дужек. Осколки дужек, внедряясь в спинномозговой канал, давят непосредственно на спинной мозг, вызывая его разрушение, что выражается клинически в расстройстве чувствительности, двигательной и вазомоторной функции в соответствующей области.

Однако повреждения спинного мозга могут произойти не только от непосредственного сдавления спинного мозга, и его корешков осколком сломанной дужки. Они могут происходить от кровоизлияния в спинной мозг, от сотрясения спинного мозга и его оболочек, обычно на большем протяжении, чем зона непосредственного разрушения спинного мозга.

Патолого-анатомическая картина повреждений при ранениях позвоночника и спинного мозга сводится: 1) к разрушению самого вещества спинного мозга, его оболочек и корешков при непосредственном прохождении пули через позвоночный канал; 2) к ушибу или сотрясению спинного мозга, вызванному толчком или ударом пули о позвоночный столб; 3) к сдавлению спинного мозга сломанным осколком дужки или задней пластинки тела самого позвонка; 4) к сдавлению или пропитыванию спинного мозга излившейся кровью и, наконец, 5) к отеку. Таким образом явления сдавления спинного мозга распространяются далеко за пределы непосредственного действия пули, поэтому клиническая картина далеко не всегда соответствует зоне разрушения спинного мозга. Больше того, по клинической картине, особенно в первые дни, мы далеко не всегда можем судить о степени и глубине повреждений спинного мозга.

Клиническая картина повреждения спиного мозга — параличи, парезы, расстройства чувствительности, изменения рефлексов (повышение, понижение или отсуствие рефлексов), болевые ощущения и, наконец, более или менее глубокие трофические расстройства.

Клиническая картина, вызванная ранением спинного мозга, может носить либо чрезвычайно стойкий характер с нарастающими симптомами глубокого расстройства нервной системы, либо, наоборот, все явления, характеризующие расстройства нервной деятельности, с течением времени уменьшаются, и дело /кончается постепенным исчезновением всех двигательных и чувствительных расстройств.

Диагноз повреждения позвоночника и спинного мозга при сквозных ранениях далеко не всегда может быть поставлен на основании локализации входного и выходного отверстий.

Мысленно проведенная прямая линия, соединяющая входное и выходное отверстия, хотя и дает ориентировочное представление о ходе пулевого канала, однако надо помнить, что она может не совпадать с пулевым ходом — многое зависит от положения раненого в момент ранения, от направления летящей пули, от изменений направления полета пули при ударе о твердые части скелета и т. п.

Еще труднее в диагностическом отношении обстоит дело при слепых ранениях позвоночника и при ранениях артиллерийскими снарядами, осколками бомб и гранат. Имея перед собой одно только входное отверстие, не зная ни направления пули, ни силы полета, ни положения раненого, нельзя составить представления о характере повреждения позвоночника.

Глубокое положение позвоночника, покрытого мощным слоем мышц, не дает нам возможности определить костные его изменения, вызванные пулевым ранением, путем пальпации, тем более, что кровоизлияние и отек мягких тканей сильно изменяют картину.

НЕОБХОДИМЫЕ ЗНАНИЯ АНАТОМИИ для САНИТАРА-ПОВСТАНЦА:

Вены

Череп

Скелет

Артерии

Череп и мозг
Верхняя часть груди
Легкие, сердце и печень
Понятие о ране. Антисептика и асептика. Остановка кровотечения

2.1 Понятие о ране. Антисептика и асептика. Остановка кровотечения

Рана — повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от формы ранящего предмета или вида оружия раны разделяют на резанные, рубленные, колотые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные.

Резаные раны наносят предметами или холодным оружием, имеющими острые края, ( нож, стекло, лезвие бритвы). Такие раны имеют ровные края, обычно зияют и сильно кровоточат. Боль при резаных ранах выражена в меньшей степени, чем при других видах ранений.

Рубленые раны наносятся топором, шашкой. По своему они схожи с резанными, но более глубокие и иногда сопровождаются повреждением костей.

Колотые раны наносятся колющими предметами — иглой, гвоздем, штыком, ножом и др. Для них характерно небольшое раневое отверстие в коже, но ткани при этом повреждаются обычно довольно глубоко, иногда повреждаются и внутренние органы человека. Наружное кровотечение обычно незначительно.

Рваные раны возникают при ранениях осколками снарядов, при попадании человека под колеса движущегося транспорта и т.д. У рваных ран края неровные, окружающие ткани сильно повреждены. Кровотечение небольшое, болевые ощущения всегда значительные.

Ушибленные раны по внешнему виду похожи на рваные. Ушибленные раны возникают при сильном ударе камнем или другим тупым предметом, при обвалах, воздействии ударной волны.

Если рваные или ушибленные раны сопровождаются обширным повреждением тканей, их называют размозженными.

Рваные, ушибленные и размозженные раны часто сопровождаются развитием раневой инфекции.

Укушенные раны причиняются зубами животных и человека. В укушенные ранения обычно попадает инфекция, всегда содержащаяся в ротовой полости. Они часто нагнаиваются и плохо заживают.

Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, дробью. Раны, нанесенные огнестрельным оружием, бывают рваные, ушибленные или размозженные. При огнестрельных ранениях сильно повреждаются ткани, нередко пуля или осколок, попадая в кости скелета, дробит их на части, а костные осколки дополнительно повреждают мягкие ткани.

При различных ранениях и повреждениях в рану попадают микробы вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также при прикосновении к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве.

Раны зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание — раневой инфекцией.

Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет, боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие пострадавшего ухудшается.

В предохранении ран от загрязнения микробами и в борьбе с раневой инфекцией важную роль играют антисептика и асептика.

Антисептика — уничтожение попавших в раны бактерий путем применения антибиотиков, химических и других средств, которые называют антисептическими, или антисептиками. В качестве антисептиков используют раствор хлорамина, йодную настойку, спирт, перекись водорода и др. Однако, применением антисептиков добиться полного уничтожения микробов в ране чаще всего не удается. Более эффективно действуют антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.).

Асептика — способ предохранения ран от заражения микробами. Для этого необходимо, чтобы соприкасающиеся с раной предметы не содержали микробов. Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными. Полное уничтожение микробов в перевязочном материале, на инструментах и других предметах называется стерилизацией.

Наиболее надежно стерилизация предметов достигается применением высокой температуры — кипящей воды, водяного пара, горячего воздуха и пламени. Однако, не все можно обеззараживать таким способом ( например, кожные покровы в окружности ран, некоторые хирургические инструменты, портящиеся под действием высокой температуры). Поэтому для обеззараживания некоторых объектов применяют антисептические средства.

Способы асептики и антисептики дополняют друг друга и способствуют эффективной борьбе с раневой инфекцией.

Рана представляет собой опасность в результате возникающего кровотечения и возможности загрязнения ее микробами. Кровотечения бывают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

При артериальном кровотечении кровь из поврежденной артерии бьет прерывистой струей и имеет ярко — красный (алый) цвет. Такое кровотечение наиболее опасно, так как находящаяся под давлением кровь вытекает из артерии довольно быстро.

При венозном кровотечении вытекающая из раны кровь темно — красного цвета. Она вытекает из поврежденного сосуда непрерывной струей.

При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны, как из губки каплями. Такое кровотечение обычно легко остановить, наложив на рану повязку.

Паренхиматозным называют кровотечение из поврежденных внутренних паренхиматозных органов (например, из печени, почки, селезенки). Так как во внутренних органах много артерий, вен и капилляров, паренхиматозное кровотечение бывает обильным и продолжительным, причем отдельных сосудов не видно, а кровоточит вся раневая поверхность.

Главной задачей при оказании первой помощи является быстрая остановка кровотечения, т.к. значительная кровопотеря обессиливает пострадавшего и может привести к развитию шока и даже его гибели.

Существуют способы временной и окончательной остановки кровотечения. К первому относится поднятие поврежденной конечности, прижатие поврежденного сосуда в ране (повязкой) или на протяжении его (пальцами), максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки). Способы окончательной остановки кровотечения применяют при обработке хирургами ран в перевязочных и операционных помещениях лечебных учреждений.

Поднятие конечности выше уровня туловища уменьшает приток крови и способствует образованию сгустка крови в сосуде и прекращению кровотечения.

При повреждении артерии следует немедленно одним или несколькими пальцами прижать ее к подлежащей кости между раной и сердцем. Брюшную аорту и бедренную артерию сдавливают кулаком.

При повреждении крупных артерий конечностей на 8-10 см выше места кровотечения поверх одежды или повязки накладывают кровоостанавливающий жгут (Рис. 1).

Рис. 1 Типичные места наложения жгута
1 — на голень; 2 — на бедро; 3 — на предплечье; 4 — на плечо; 5 — на плечо при его ранении; 6 — на паховую область при высоком ранении бедра

Для этого его подводят под конечность и растягивая обертывают вокруг нее до прекращения кровотечения (Рис. 2).

Чрезмерное затягивание жгута может стать причиной развития паралича конечности. Последующие 2-3 витка накладывают с меньшим усилием без зазора между ними и друг с другом. Использование в качестве жгута резинового бинта позволяет сдавливать ткани менее травматично.

Рис. 2 Наложение кровоостанавливающего жгута

а — подготовка к наложению жгута; б,в — этапы наложения жгута; г — жгут наложен

Допускается держать жгут не более 1,5 часа, а в холодных условиях — не более 1 часа. В противном случае может возникнуть омертвление тканей. Поэтому под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени его наложения. Если эвакуация затягивается, необходимо на 5 — 10 минут, предварительно прижав пальцами артерию, ослабить жгут и вновь наложить его несколько выше. В дальнейшем это повторяют через каждые полчаса. После наложения жгута конечность шинируют. При отсутствии жгута можно воспользоваться ремнем (Рис. 3.) или закруткой (Рис. 4.) из подручного материала (платок, кусок материала).

Рис. 3 Использование поясного ремня в качестве жгута

Рис. 4 Остановка артериального кровотечения закруткой
а — завязывание узла; б — закручивание палочкой;
в — закрепление палочкой

Применяемый для закрутки материал 2-3 раза обкручивают вокруг конечности, подложив предварительно матерчатую подкладку и плотный матерчатый валик над местом прохождения артерии, а затем концы завязывают узлом. Поверх узла кладут один конец палки длиной 20-25 см и над ней завязывают второй узел. Затем поворачивают палку до тех пор, пока кровотечение не остановится. Чтобы закрутка не раскрутилась, второй конец палки привязывают к конечности. Правила контроля за конечностью и закруткой аналогичны правилам при наложении жгута.

При отсутствии переломов артериальное кровотечение можно остановить фиксацией конечности в положении максимального сгибания. Чтобы усилить сдавливание сосудов на сгибе в подколенную, локтевую или подмышечную ямку помещают плотный валик из одежды или скатанный бинт (Рис. 5).

Рис. 5 Остановка артериального кровотечения максимальным сгибанием конечностей при ранении сосудов
а — у корня плеча;
б — голени и стопы;
в — бедре

Небольшое артериальное, венозное или значительное капиллярное кровотечение останавливают наложением давящей повязки, для чего поверх раны накладывают в зависимости от интенсивности кровотечения одну или две подушечки индивидуального пакета и туго бинтуют. Для большего сдавливания сосуда поверх подушечек можно положить второй скатанный бинт. Если же при повреждении артерии повязка сильно промокает и из-под нее начинает появляться кровь, накладывают жгут.

При сильном венозном кровотечении следует предварительно прижать венозный сосуд ниже раны.

Проникающие ранения и закрытые повреждения могут вызвать внутреннее кровотечение в грудную и брюшную полости, в мягкие ткани. В результате может возникнуть острое малокровие (бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабого наполнения пульс, общая слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мелькание » мушек» в глазах, тошнота). Таких пострадавших необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение, проводя в пути следования противошоковые мероприятия.

Не менее опасна для здоровья в более позднем периоде попавшая в рану инфекция. Для защиты раны от загрязнения ее закрывают повязкой. Но прежде чем наложить первичную повязку при оказании первой помощи, нужно обнажить рану не загрязняя ее и не причиняя боли пораженному. Верхнюю одежду снимают или разрезают (распарывают по шву). При ранениях конечностей надо снять одежду сначала со здоровой конечности, а затем с поврежденной. Нижнюю одежду, белье и обувь обычно распарывают по шву для обнажения области ранения, затем осторожно отворачивают края одежды. Зимой, чтобы избежать охлаждения раненого, разрез лучше делать в виде клапана (два горизонтальных разреза — выше и ниже раны — и один вертикальный), получившийся клапан откладывают при перевязке в сторону.

После обнажения раны ее быстро осматривают. При этом нельзя трогать рану руками, очищая ее от загрязнения, смазывать или промывать какими — либо растворами, удалять находившиеся в ней осколки костей, куски приставшей к ране одежды и т.п. Нельзя вправлять выпавшие внутренние органы, использовать для перевязки нестерильный материал. Предварительно кожу вокруг раны смазывают настойкой йода. После наложения повязки, при необходимости, одежду надевают в обратном порядке, т.е. сначала на больную конечность, а затем на здоровую, клапаном из одежды прикрывают повязку и закрепляют сверху бинтом.

2.2 Наложение повязок

При наложении повязок необходимо придерживаться следующих правил:

Наиболее распространены мягкие, особенно бинтовые, повязки. По назначению мягкие повязки подразделяют на защитные, лекарственные, давящие (гемостатические), иммобилизирующие (транспортные и лечебные) и корригирующие.

Защитные повязки используют для предохранения раны от вторичного инфицирования и неблагоприятного воздействия окружающей среды. Защитной является простая асептическая повязка, которая в ряде случаев может быть дополнительно прикрыта непроницаемой для жидкости полиэтиленовой пленкой или клеенкой. К этому же типу повязок относится покрытие ран пленкообразующими аэрозолями (лифузоль и др.), бактерицидным пластырем. Защитной является также окклюзионная повязка, герметично закрывающая полость тела от проникновения воды и воздуха. Наиболее часто ее применяют при проникающих ранениях грудной клетки, осложненных открытым пневмотораксом. На рану и окружающую ее кожу в радиусе 5-10 см накладывают водо- и воздухонепроницаемый материал (синтетическую пленку, прорезиненную ткань, обертку от индивидуального перевязочного пакета, марлю, пропитанную вазелиновым маслом и др.), который плотно фиксируют марлевым бинтом. Также можно использовать широкие полосы лейкопластыря, наложенные в виде черепицы.

Для наложения лекарственной повязки на рану или другой патологический очаг наносят лекарственное вещество в виде раствора, порошка, мази, геля. Зачастую лекарственным препаратом пропитывают марлевую салфетку, непосредственно соприкасающуюся с поверхностью раны; сверху салфетку прикрывают асептической повязкой. Такие повязки часто сочетают с введением в рану дренажей и тампонов.

Давящие (гемостатические) повязки накладывают на область поврежденного сосуда с целью остановки кровотечения (Кровотечение). Для этого на область повреждения (ранения) накладывают марлевую подушечку или жесткий пелот (ватно-марлевую подушечку, рулон бинта) и туго бинтуют поврежденную часть тела марлевым или эластичным бинтом. Туры бинта ведут поверх пелота в поочередно расходящихся направлениях. Гемостатический эффект (например, при гемартрозе, разрыве мышцы) может быть достигнут и только за счет тугого бинтования. Своеобразной давящей повязкой можно считать наложенный Жгут кровоостанавливающий. Для обеспечения местного давления в области грыжевых ворот, препятствующего выхождению грыж, применяют бандажи и пелоты различных конструкций. Эластическая повязка предназначена для обеспечения равномерного давления на ткани. Бинтование нижних конечностей эластичным бинтом при варикозном расширении вен, тромбофлебите, посттромбофлебитическом синдроме предупреждает и уменьшает отеки, обусловленные застоем крови и лимфы, улучшает регионарную гемоциркуляцию. С этой же целью применяют готовые изделия типа медицинских эластичных чулок. При слабости мышц передней брюшной стенки, ожирении, заболеваниях позвоночника, во время беременности используют матерчатые армированные корсеты, пояса, бандажи, создающие равномерную компрессию и частично снимающие напряжение с охваченных повязкой участков тела.

Иммобилизирующие (фиксирующие) мягкие повязки предназначены для фиксации той или иной части тела с лечебной целью или для транспортной иммобилизации. например, широко используемые в спортивной медицине специальные эластичные наколенники, голеностопники предназначены для дополнительной наружной фиксации суставов при их нестабильности вследствие повреждения связочного аппарата. С этой же целью применяют бинтовые повязки.
Корригирующие повязки предназначены для длительной фиксации какой-либо части тела в определенном положении, создающем благоприятные условия для устранения врожденного или приобретенного дефекта.

Кроме мягких различают отвердевающие и шинные повязки. Отвердевающие гипсовые повязки или термопластический полимер поливик служат для длительной иммобилизации при переломах костей, обширных повреждениях и гнойных процессах (см. Гипсовая техника, Иммобилизация). Отвердевающие цинк-желатиновые повязки применяют для лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности (см. Трофические язвы). Для наложения шинных повязок используют шины из различных материалов (см. Шинирование).

Закрепление перевязочного материала может быть достигнуто различными способами (марлевый бинт, сетчато-трубчатый бинт, Т-образные повязки и др.). В зависимости от вида фиксации различают бинтовые и безбинтовые (клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная) повязки. Перевязочным материалом являются марля, вата, хлопчатобумажная ткань, вискозный штапель и др., из которых изготавливают бинты, салфетки различного размера, тампоны, ватно-марлевые подушечки.

Для того чтобы правильно наложить повязку, полностью соответствующую своему назначению и не причиняющую дополнительных неудобств пациенту, необходимо придерживаться определенных правил. При наложении повязки больной располагается так, чтобы был обеспечен свободный доступ к бинтуемой части тела (рис. 1). Поврежденная часть тела должна находиться в среднефизиологическом положении, а ее мышцы — максимально расслаблены. Исключением является транспортная иммобилизация при переломах и вывихах, когда фиксируют имеющееся патологическое положение. Бинтуемая часть тела располагается на уровне груди оператора и сохраняет неподвижность в течение всего времени выполнения манипуляции. Оператор располагается так, чтобы одновременно видеть лицо больного и бинтуемую часть тела; стоит или сидит в зависимости от уровня повязки. Повязку следует накладывать после фиксирующего тура; направление ее наложения на конечности — обычно от периферии к туловищу. Необходимо равномерно натягивать и расправлять бинт, катить его по поверхности тела без предварительного отматывания и каждым последующим витком-туром прикрывать от половины до двух третей предыдущего. Готовая повязка должна сохранять плотную фиксацию материала, не смещаться до следующей перевязки и быть эстетичной; при этапном лечении больного иметь маркировку. Повязку снимают, разрезая ее на стороне, противоположной повреждению, или разматывая бинт и собирая его в комок. Если повязка присохла, ее следует предварительно отмочить с помощью раствора перекиси водорода или другого антисептика и только после этого снять.

Бинтовые повязки наиболее распространены; они прочны, эластичны, пористы и создают необходимое давление. Бинт (длинный кусок материи в форме ленты или тесьмы, скатанный в рулон) чаще всего изготавливают из мягкой марли, обладающей хорошей эластичностью и гигроскопичностью. Стандартные марлевые бинты имеют ширину от 5 до 16 см и длину до 5-10 м. Кроме того, используют эластичные трикотажные, эластичные клеевые (эластопласт), эластичные самодержащиеся бинты и резиновые ленты. При необходимости бинт может быть изготовлен из любой ткани, разрезанной на длинные узкие полосы. Для бинтования пальцев и кисти применяют узкие бинты (шириной 5 см), для повязок на туловище и бедро — самые широкие. Марлевые бинты выпускают стерильными и нестерильными, скатанными валиком и упакованными в пергаментную или пленочную оболочку.

Скатанный с одного конца (головка) и свободный с другого (начало бинта) бинт называется одноглавым, а скатанный с двух концов — двуглавым. Последний применяется редко, обычно для повязок на голову. В скатанном бинте различают две поверхности: внутреннюю (брюшко) — сторона, обращенная к центру валика, и наружную (спинку) — сторона, обращенная к периферии валика.

Выбор того или иного типа бинтования зависит от среднефизиологического положения в суставе (например, прямой угол для локтевого сустава); геометрической конфигурации частей тела (цилиндрическая — плеча, коническая — голени, шаровидная — головы и т.п.); развития мускулатуры, жировой клетчатки.
Различают следующие основные типы бинтовых повязок: круговую (циркулярную), спиральную (восходящую и нисходящую), ползучую (змеевидную), крестообразную (восьмиобразную), сложные перекрещивающиеся повязки, колосовидную, сходящуюся или расходящуюся (черепашью), возвращающуюся, пращевидную, Т-образную, Часто прибегают к комбинированию различных типов бинтования. Так, круговая повязка стопы легко смещается без подкрепления ее восьмиобразными ходами на голень с перекрестом над голеностопным суставом.
Круговая (циркулярная) повязка изолированно применяется редко, однако она составляет начало и конец почти всех повязок. Головку бинта немного распускают, начало бинта фиксируют большим пальцем одной руки. Затем другой рукой начинают раскатывать бинт, последовательно закрывая подлежащие туры (рис. 2).

Спиральная повязка. Восходящая спиральная повязка начинается наложением 2-3 туров циркулярной, затем туры ведут косо от периферии к центру так, что каждый последующий ход бинта прикрывает предыдущий на 1/2; или 2/3 его ширины. В результате образуется спираль, прикрывающая тело на значительном участке (рис. 3, 4). Если повязка накладывается сверху вниз, то она называется нисходящей. На частях тела, имеющих цилиндрическую форму (плечо, нижняя треть голени, грудь), повязка лежит ровно и плотно. Там же, где цилиндрическая форма сменяется конической (средняя треть голени, предплечье), туры такой спиральной повязки прилегают неплотно, образуя карманы и складки. В этом случае накладывают спиральную повязку с перегибами. Туры бинта ведут более косо, чем при обычной восходящей спиральной повязке. Большим пальцем одной руки фиксируют нижний край бинта, его перегибают на себя и укладывают под углом 45R так, что верхний край становится нижним. Перегибы делают по одной линии, в стороне от места повреждения. Чем более выражена конусность бинтуемой части тела, тем под большим углом делают перегибы (рис. 5).

Ползучую (змеевидную) повязку накладывают в тех случаях, когда необходимо быстро закрепить перевязочный материал на значительном протяжении конечности. Начавшись циркулярными турами, повязка идет винтообразно, причем туры бинта не соприкасаются и между ними остаются промежутки (рис. 6).

Крестообразной (восьмиобразной) называют повязку, при которой ходы бинта перекрещиваются в одном месте (над областью повреждения) и напоминают цифру ‘8’ (рис. 7-9). Повязку накладывают на части тела неправильной формы (верхняя половина грудной клетки, затылок, промежность, голеностопный сустав, кисть). Если в этой повязке туры бинта, перекрещиваясь, не полностью закрывают друг друга, то вид ее напоминает колос и сама она называется колосовидной (рис. 10, 11). Эту повязку накладывают на область плечевого, тазобедренного сустава, т.е. в местах, где плотное и равномерное наложение других повязок практически невозможно.

Сложные перекрещивающиеся повязки. К ним относится повязка Дезо, предназначенная для иммобилизации верхней конечности при переломах ключицы или после вправления вывиха плеча. Перед началом бинтования в подмышечную ямку помещают основанием кверху клиновидную подушечку (валик), которую можно дополнительно фиксировать подшитой тесемкой, завязанной на противоположном надплечье. Руку сгибают в локтевом суставе и прижимают к туловищу, переместив немного вперед. Плечо при этом отклоняется кзади и кнаружи. Спиральными нисходящими турами руку прибинтовывают к туловищу, причем бинт натягивают тем туже, чем ниже он спускается от плечевого сустава к локтевому. Бинтовать начинают от здоровой стороны к больной. Этим обеспечиваются отведение плеча, некоторая наружная ротация руки и плотная фиксация локтя к груди. Затем бинт ведут со стороны здоровой подмышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на больное надплечье (рис. 12, а), оттуда сзади параллельно плечу под локоть, подхватывают снизу предплечье и, косо перекрещивая его, поднимают вновь к подмышечной впадине. Затем бинт раскатывают косо по спине на больное надплечье, огибают его и спускают по передней поверхности плеча под локоть. Из-под локтя бинт ведут косо по спине под здоровую подмышечную впадину, откуда снова по груди на больное надплечье, перегибают через него и вновь направляют вдоль плеча под локоть (рис. 12, б). Делают 3-4 таких полных оборота, подхватывая предплечье на всем протяжении, а также запястье и частично кисть. Завершают повязку наложением нескольких спирально-горизонтальных туров.

Для полноценной повязки Дезо требуется не меньше трех широких марлевых бинтов. Для большей прочности ее можно смазать крахмальным клейстером или клеолом. При бинтовании одним бинтом с однократным выполнением туров повязка надежно фиксирует конечность только в том случае, если выполнена гипсовым бинтом.

Сходящаяся или расходящаяся (черепашья) повязка накладывается на область коленного и локтевого суставов. Расходящуюся повязку начинают над серединой сустава круговым ходом бинта. Последующие туры идут восьмиобразно, перекрещиваясь на сгибательной поверхности и постепенно веерообразно расходясь на разгибательной до полного закрытия поврежденного участка (рис. 13, 14). При сходящейся повязке круговые туры бинта проводят с одной и затем с другой стороны сустава, откуда, постоянно сближаясь, туры бинта, частично перекрывая друг друга и перекрещиваясь, полностью закрывают сустав (рис. 15, 16). Сходящаяся черепашья повязка может быть продолжением спиральной повязки голени или предплечья.

Возвращающуюся повязку накладывают на округлых или сводообразные поверхности (голову, кисть, стопу, культю конечности). Ее начинают с циркулярных ходов, затем бинт перегибают под углом 90R, и проводят вертикальные ходы продольно оси конечности с передней на заднюю поверхность и обратно. Каждый возвращающийся тур фиксируют циркулярным. Все ходы бинта наполовину прикрываются последующими, постепенно смещаясь от одного края культи к противоположному до полного закрытия поверхности. Фиксируют бинт циркулярными турами у места начала бинтования с добавлением восьмиобразных ходов через вышележащий сустав (рис. 17, 18).

Возвращающаяся повязка головы (‘шапочка Гиппократа’) может быть наложена одноглавым бинтом (как повязка на стопу, кисть) или двуглавым (рис. 19). При этом одной головкой делают возвращающиеся, постепенно расходящиеся, перекидывающиеся через свод черепа ходы, а другой — циркулярные укрепляющие туры.

Пращевидную повязку накладывают при ограниченных повреждениях выступающих частей головы (подбородок, нос, затылок). Кусок широкого бинта надрезают с обоих концов. На рану кладут стерильную марлевую салфетку, поверх нее — бинт, концы которого перекрещивают и завязывают (рис. 20).

Т-образная повязка состоит из ленты бинта, к середине которой пришито (или перекинуто через нее) начало другого бинта. Повязку накладывают на промежность: горизонтальной частью обвязывают талию в виде пояса, а вертикальные ходы ведут через промежность, перекидывая через пояс поочередно на вентральной и дорсальной его части (рис. 21). Вариантом Т-образной повязки является спиральная повязка на грудную клетку, укрепляемая проведенным под турами бинта с одного надплечья на другое куском другого бинта. Свободные концы этого бинта охватывают повязку, подобно портупее, не давая ей сползти; на задней поверхности шеи концы связывают (рис. 22).

Повязка удерживается прочнее, если на каждое надплечье положить по полоске бинта, чтобы при связывании полосок получилось две лямки.

Эластичное бинтование нижних конечностей проводят для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении и других заболеваниях. Этим достигаются усиление кровотока по глубоким венам голени и бедра, улучшение гемоциркуляции, предупреждение тромбозов.

Предварительно больного укладывают с приподнятыми ногами для спадения вен и уменьшения отеков. Бинтуют эластичным трикотажным бинтом, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой катят его, все время умеренно и равномерно натягивая и на 2/3 перекрывая предыдущий виток. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхности, в т.ч. голеностопный и коленный суставы, и бинт не образовывал складок. Эластичное бинтование осуществляется как простая спиральная повязка без перегибов, т.к. благодаря эластичности бинта он хорошо моделируется по поверхности, равномерно и плотно охватывая конечность. Повязка завершается в верхней трети бедра несколькими циркулярными турами, которые фиксируют между собой булавкой (рис. 23). Эластичный бинт можно стирать и использовать многократно, при этом его эластичность не утрачивается.

Тейпинг — повязка, применяемая для лечения свежих и застарелых повреждений мышц, сухожилий, связок конечностей и для профилактики повторных травм суставов. Наиболее распространена в спортивной медицине. Цель повязки — обеспечить стабильность положения поврежденного сегмента, препятствовать движениям, которые могут отрицательно на него воздействовать, не нарушая при этом его функции. В результате повторных травм связки нередко становятся слабыми, удлиняются. В этих случаях тейпинг — прекрасное средство, обеспечивающее суставу стабильность. При свежей травме, особенно при наличии кровоточащей раны и значительного отека, лучше прибегнуть к эластичному бинтованию конечности. Накладывать повязку в профилактических целях на здоровые суставы нецелесообразно, поскольку она в определенной степени препятствует движениям ноги и увеличивается риск получения травмы. Тейпинг не следует применять больше нескольких дней, т.к. с течением времени повязка теряет свою эффективность. При продолжительном ношении повязки непосредственно на коже возможно раздражение кожи, которое может усилиться в результате действия пота, трения об одежду, попадания возбудителей инфекции, аллергии. Поэтому при наложении повязки более чем на несколько часов используют предохранительную прокладку.

Для тейпинга применяют неэластичные и эластичные ленты. Неэластичная лента шириной 3,75 и 5 см перфорирована и легко отрывается в нужном месте. Эластичные ленты более податливы, плотнее прилегают к телу, ширина их 2,5 и 5 см. Эластичный клеевой бинт (эластопласт) удерживается особенно прочно. Эластичный самодержащийся бинт (кобан) изготовлен из истканных полистироловых волокон с двойной плотностью нитей. Повязка из бинта-кобана мягкая, эластичная, занимает мало места и в то же время надежно фиксирует сустав. Прилипая к коже, кобан не вызывает раздражения, а после намокания быстро высыхает. Эти бинты можно применять и для наложения обычных фиксирующих повязок.

Перед наложением повязки волосы надо остричь, кожу очистить, желательно предварительно нанести клеевой аэрозоль. Из-за механической подвижности кожи иногда бывает трудно правильно наложить ленту на травмированный участок. Ленту следует накладывать поверх суставов, где сдвиги кожи происходят в основном в одном направлении (например, по обе стороны коленного, голеностопного сустава, на суставы запястья, пальцев). Здесь тейпинг может обеспечить достаточно хорошую фиксацию суставов, не нарушая их функции (рис. 24, 25).

Косыночные повязки. Косынка — треугольный кусок материи; длинная сторона его называется основанием, угол, лежащий против нее, — верхушкой, другие два угла — концами. Может быть использован квадратный кусок ткани, сложенный по диагонали. Применяют косыночные повязки при оказании первой помощи, а в больничных условиях — для подвешивания руки. При наложении на руку середину косынки кладут на предплечье, согнутое в локте под прямым углом, причем основание располагают по средней линии тела, верхушку направляют косо к локтю между туловищем и рукой. Концы завязывают на шее, а верхушку расправляют и прикрепляют булавкой к передней части повязки (рис. 26).

Для наложения повязки на стопу ее подошвенную поверхность ставят на середину косынки, верхушку заворачивают на тыл до голени, а концы обвязывают вокруг лодыжек (рис. 27). Аналогично накладывается повязка на кисть. На голове основание повязки располагают на затылке, верхушку — на лбу. Концы заворачивают вокруг головы и завязывают, перекинув через узел верхушку косынки, которую дополнительно можно закрепить булавкой (рис. 28).

Повязки с трубчатым бинтом предназначены для фиксации перевязочного материала. Они экономят перевязочный материал, время при наложении повязок, не препятствуют аэрации участка тела, на который накладывается повязка. Трубчатый медицинский бинт представляет собой трикотажный рукав, изготовленный из вискозного полотна в виде редкой нераспускающейся эластичной сетки. Он выпускается в рулонах, номер бинта означает ширину рукава в сантиметрах. Кусок бинта нужной длины отрезают от рулона и надевают поверх наложенной марлевой повязки. Бинт ?5 предназначен для фиксации повязки на верхних и нижних конечностях. Бинт ?9 можно накладывать на голову и ягодичную область. Эластичные сетчато-трубчатые медицинские бинты (растяжимость до 800%) относятся к типу тэпермат (трикотажный эластичный перевязочный материал); изготовлены из эластомерной нити, оплетенной синтетическими волокнами и хлопчатобумажной пряжей. Бинты выпускают семи номеров с шириной рукава в свободном состоянии от 10 до 75 мм. Перед наложением сетчато-трубчатой повязки рану предварительно закрывают стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой. После наложения на рану салфетки кусок трикотажного рукава собирают гармошкой, растягивают максимально по диаметру и надевают как чулок. Поскольку трубчатые бинты при растяжении в ширину укорачиваются, отрезанный кусок должен быть в 2-3 раза длиннее предполагаемой повязки. Сетку расправляют, растягивая по длине или винтообразно, а ее концы проксимальнее и дистальнее пораженного участка выворачивают наизнанку, накладывают поверх первого слоя. В таком виде сетка держится более плотно. Подобным образом накладывают повязки на конечности (рис. 29-31). Для прикрытия пальцев и при наложении повязки на культю конечности один конец обрезанного куска сетки завязывают и надевают как мешочек (рис. 32). При наложении повязки на голову прорезают отверстие для лица, а верх повязки стягивают как кисет (рис. 33). На грудной клетке повязка лучше удерживается после прорезания в сетке боковых отверстий для рук и укрепления ее образовавшимися при этом лямками (рис. 34). Аналогично изготовляется повязка на тазовую область и ягодицы. Так же, после прорезания отверстий для пальцев, накладывают повязку на кисть (рис. 35).

Лейкопластырные повязки. Перевязочный материал фиксируется полосками лейкопластыря, которые приклеиваются к окружающей здоровой коже (рис. 36). Не следует заклеивать даже мелкие ранки и царапины без марлевой подкладки, т.к. под пластырем ранка мокнет и может нагноиться. При небольших ранах применяется бактерицидный пластырь — лейкопластырь с узкой полоской марли, пропитанной антисептиками (рис. 37). Для закрытия больших поверхностей может быть использован лейкопластырь в виде перфорированных листов, из которых вырезается повязка нужных размеров и формы. Наличие перфораций уменьшает ‘парниковое’ действие такой повязки на кожу. Лейкопластырь используют для сближения краев гранулирующих ран, что может заметно сократить сроки заживления. В детской травматологии применяется лейкопластырное вытяжение при переломах костей конечностей. Укрепляющие лейкопластырные повязки имеют недостатки: раздражение кожи под пластырем, особенно при частых перевязках, трудности применения их на волосистых частях тела, отставание пластыря от кожи при промокании повязки раневым отделяемым.

Клеевые повязки фиксируют на коже с помощью клеющих веществ (клеола, резинового клея, коллодия и др.). При наложении клеоловой повязки кожу вокруг стерильной марлевой салфетки смазывают клеолом и после того, как он подсохнет, поверхность прикрывают растянутым куском марли (бинта) и плотно его прижимают. Края марли, не прилипшие к коже, подрезают ножницами. Клеоловая повязка не стягивает и не раздражает кожу, поэтому ее можно применять многократно. Перед повторным наложением такой повязки кожу следует очистить тампоном, смоченным в эфире. Клеоловые повязки удобны и потому, что приклеивание ее краев по всему периметру раны к коже препятствует смещению перевязочного материала (рис. 38). Вместо клеола можно применять резиновый клей. Он удобен для повязок у детей, т.к. такая повязка не промокает, например при попадании на нее мочи. Коллодийная повязка используется редко, т.к. она не очень прочная, нередко вызывает дерматиты при повторном применении.
Повязки с пленкообразующими веществами находят все более широкое применение. Такая повязка не требует дополнительной фиксации к поверхности тела. Применяют разнообразные полимеризующиеся на воздухе вещества, в состав которых входят антисептики. Для наложения пленочной повязки используют клей БФ-6, фурапласт, церигель, жидкость Новикова, лифузоль.
Аэрозоль полимера распыляют на рану и окружающую кожу (рис. 39-40) с расстояния 15-20 см от покрываемой поверхности. Через несколько секунд после испарения растворителя образуется защитная, непроницаемая для жидкости, прозрачная пленка. Распыление повторяют 3-5 раз с интервалами, необходимыми для полного высыхания предыдущего слоя. Такие повязки показаны только при отсутствии значительного количества раневого отделяемого. Операционные раны, зашитые наглухо, покрывают защитной пленкой без всякой другой повязки. Если раневое отделяемое отслаивает пленку в виде пузырей, то они могут быть срезаны, экссудат удален и распыление полимера произведено вновь. Через 7-10 дней пленка сама отходит от кожи. При необходимости снять ее раньше пользуются тампонами, смоченными эфиром.

Преимущества пленочных покрытий — эластичность при одновременной прочности, возможность наблюдения через пленку за состоянием раны, отсутствие неприятных ощущений стягивания, раздражения кожи, непроницаемость для проникновения возбудителей вторичной инфекции.

Повязки с применением других перевязочных средств. К ним относятся повязки, накладываемые с помощью индивидуального перевязочного пакета, контурные повязки, фланелевые корсеты, бандажи и др.

Индивидуальный перевязочный пакет состоит из стерильных марлевых бинтов и двух марлевых подушечек, одна из которых свободно перемещается по бинту. Повязка упакована в прорезиненную, пергаментную или пластиковую оболочку и снабжена безопасными булавками для закрепления бинта. Применяется как средство первой помощи. Надорвав оболочку, достают перевязочный материал так, чтобы не коснуться руками той стороны, которая будет наложена на рану. Взяв в левую руку конец бинта, накладывают подушечку на рану и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении одну подушечку накладывают на входное, другую — на выходное отверстие раны. Конец бинта закрепляют булавкой.

Контурные повязки делают по специальным выкройкам для различных частей тела из треугольных или прямоугольных кусков материи. например, контурная повязка на лицо состоит из нескольких полосок, прикрывающих область губ, носа, лоб, или из сплошного куска ткани с завязками и отверстиями для глаз, носа, рта. Для кисти повязку выкраивают из четырехугольного лоскута с отверстиями для пальцев.
Фланелевые и эластичные корсеты и бандажи применяют для укрепления передней брюшной стенки при слабости мышц после лапаротомий, при угрозе эвентрации, повышении внутрибрюшного давления, беременности, больших грыжах живота, в некоторых других случаях. Как правило, их изготовляют по индивидуальным выкройкам в бандажных мастерских. Завязки и застежки позволяют подогнать изделие точно по размеру. В качестве упрощенного варианта бандажа может быть использовано полотняное, сложенное в 2-4 раза полотенце с пришитыми по краям завязками. Поочередно завязывая тесемки, добиваются равномерного давления на брюшную стенку. Завязки могут быть заменены безопасными булавками. Следует следить, чтобы тесемки были в стороне от операционной раны и не располагались на спине. т.к. это может причинять дополнительные неудобства.

Суспензорий применяется для удержания перевязочных средств на мошонке, после операций на яичках, грыжесечений, при варикозном расширении вен семенного канатика.

Медицинские бюстгальтеры широко используются как эффективное средство личной гигиены у кормящих женщин, предупреждающее отвисание молочных желез, улучшающее лимфо- и кровообращение, препятствующее лактостазу и развитию мастита. Их шьют из льняной ткани с застежкой спереди и подбирают строго по размеру.

Для предотвращения выхождения грыж применяют полоты различных конструкций, которые делают по размерам грыжевых ворот и крепят на специальных поясах. После вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость пелот закрывает грыжевые ворота (подобно пробке). Пелоты изготовляют строго индивидуально в бандажных мастерских.

Библиогр.: Казицкий В.М. и Корж Н.А. Десмургия, Киев, 1986, библиогр.; Кутушев Ф.X. и др. Атлас мягких бинтовых повязок, Л., 1974; Петерсон Л. и Ренстрем П. Травмы в спорте, пер. с англ., с. 78, М., 1981; Юрихин А.П. Десмургия, Л., 1983, библиогр.

Рис. 39. Нанесение на рану пленочного покрытия.
Рис. 19г). Наложение ‘шапочки Гиппократа’: готовая повязка.
Рис. 2. Наложение циркулярной повязки на шею.

Рис. 23б). Эластичное бинтование нижней конечности: законченная повязка.
Рис. 8. Крестообразная повязка на спину.

  Рис. 35. Повязка на кисть, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 28. Косыночная повязка на голову.

Рис. 23а). Эластичное бинтование нижней конечности: начало бинтования.

Рис. 26. Косыночная повязка на руку.
Рис. 15. Наложение сходящейся черепашьей повязки на область локтевого сустава.
Рис. 25. Схематическое изображение этапов тейпинга при травме боковых связок коленного сустава: а — нога приподнята на 3-4 см oт пола, слегка согнута в коленном сустава. На 10-15 см выше и ниже коленного сустава наложены ‘якоря’; б — вид сзади, ‘якоря’ не смыкаются, чтобы не нарушать кровоооращения; в — тейп-ленту от внутренней стороны нижнего ‘якоря’ ведут наискось вверх через копейный сустав выше коленной чашечки до внешней стороны верхнего ‘якоря’. Затем ленту ведут от внешней стороны ‘якоря’ вверх, непосредственно под коленной чашечкой; г — делают еще 2-3 пересекающихся хода ленты, черепицеобразно перекрывающих предыдущие слои. Лента не должна проходить по подколенной ямке во избежание потертости; д — накладывают несколько ‘якорей’ последовательно от верхнего и нижнего ‘якорей’, не закрывая собственно коленного сустава; е — вид сзади, все ‘якоря’ открытые, не смыкающиеся на задней поверхности бедра и голени.
Рис. 19в). Наложение ‘шапочки Гиппократа’: фиксация бинта циркулярными турами на лоб.
Рис. 4а). Спиральная повязка на все пальцы кисти: наложение первого возвратного тура.
Рис. 11в). Наложение колосовидной повязки на плечо: наложение косых туров.
Рис. 22б). Наложение Т-образной спиральной повязки на грудь: готовая повязка.
Рис. 10. Колосовидная повязка на один палец.
Рис. 17б). Наложение возвращающейся повязки на стопу: готовая повязка.
Рис. 40. Рана, закрытая пленкой ‘Лифузоль’.
Рис. 4б). Спиральная повязка на все пальцы кисти: готовая повязка — ‘перчатка’.
Рис. 14в). Наложение расходящейся черепашьей повязки на пяточную область: готовая повязка.
Рис. 16. Сходящаяся черепашья повязка на область коленного сустава.
Рис. 11б). Наложение колосовидной повязки на плечо: фиксация плеча к груди.
Рис. 9а). Наложение защитной восьмиобразной повязки на молочные железы: фиксация бинта циркулярными турами ниже молочных желез.
Рис. 18б). Наложение возвращающейся повязки на кисть: готовая повязка ‘варежка’.
Рис. 5а). Спиральная повязка на предплечье с перегибами бинта: этап наложения повязки.
Рис. 6. Ползучая повязка на верхнюю конечность
Рис. 19а). Наложение ‘шапочки Гиппократа’: начало бинтования.
Рис. 37. Наложение повязки с бактерицидным пластырем.
Рис. 17а). Наложение возвращающейся повязки на стопу: начальный этап.
Рис. 32. Повязка на палец, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 11а). Наложение колосовидной повязки на плечо: наложение циркулярных туров на плечо

Рис. 12а). Наложение повязки Дезо: проведение бинта через надплечье.
Рис. 19б). Наложение ‘шапочки Гиппократа’: перекрест туров в затылочной области.
Рис. 3. Спиральная повязка на голень без перегибов бинта.

Рис. 13. Расходящаяся черепашья повязка на область коленного сустава.
Рис. 34. Повязка на молочные железы, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 29. Повязка на предплечье, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 38. Клеоловая повязка на живот.
Рис. 31. Повязка на стопу, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 14а). Наложение расходящейся черепашьей повязки на пяточную область: начальный этап.
Рис. 21б). Наложение Т-образной повязки на промежность: вид сзади.
Рис. 22а). Наложение Т-образной спиральной повязки на грудь: фиксация ‘портупеи’ циркулярным туром.

Рис. 14б). Наложение расходящейся черепашьей повязки на пяточную область: расходящиеся туры.
Рис. 5б). Спиральная повязка на предплечье с перегибами бинта: готовая повязка.
Рис. 36. Фиксация повязки на животе с помощью лейкопластыря.
Рис. 18а). Наложение возвращающейся повязки на кисть: наложение первого возвратного тура.
Рис. 27. Косыночная повязка на стопу.
Рис. 7. Наложение крестообразной повязки на шею.
Рис. 9в). Наложение защитной восьмиобразной повязки на молочные железы: готовая повязка.
Рис. 24. Схематическое изображение этапов тейпинга при травме связок голеностопного сустава: а — стопа находится под прямым углом к оси голени, на границе средней и нижней трети голени наложено неполное кольцо (‘якорь’) из тейп-ленты; б — тейп-ленту ведут по внутренней поверхности голеностопного сустава, охватывают ступню и наружную поверхность сустава (‘стремя’). При этом ленту накладывают на наиболее выпуклые участки лодыжек. На рисунке стрелками показано направление наложения тейп-ленты при травме связок с наружной стороны голеностопного сустава, при травме связок с внутренней стороны сустава направление наложения тейп-ленты обратное. Накладывают 2-3 ‘стремени’, каждый раз перекрывая предыдущее на 1 см, после чего их закрепляют еще одним ‘якорем’; в — тейп-ленту ведут от наружной лодыжки впереди сустава в виде восьмерки через пятку и завершают витком вокруг сустава; г — накладывают еще 1-2 витка, каждый новый виток начинают несколько ниже предыдущего; д — наложенную тейп-ленту закрепляют ‘якорями’, голеностопный сустав и нижнюю треть голени плотно бинтуют.
Рис. 20. Пращевидная повязка на подбородочную область.
Рис. 11г). Наложение колосовидной повязки на плечо: готовая повязка.
Рис. 30. Повязка на область локтевого сустава, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
Рис. 1. Положение пациента и медработника, накладывающего повязку.
Рис. 12б). Наложение повязки Дезо: готовая повязка.
Рис. 9б). Наложение защитной восьмиобразной повязки на молочные железы: наложение перекрещивающегося тура.
Рис. 21а). Наложение Т-образной повязки на промежность: вид спереди.
Рис. 33. Повязка на голову, фиксированная эластичным трубчатым бинтом.
IIДесмурги́я (desmurgia; Десм- + греч. ergon работа, действие)
раздел хирургии, разрабатывающий методы применения и технику наложения повязок.

3. Помощь при травмах (переломы)

12.1. Иммобилизация — создание неподвижности (обездвижение) конечности или другой части тела при повреждениях, воспалительных или иных болезненных процессах, когда поврежденному (больному) органу или части тела необходим покой. Может быть временной, например на период транспортировки в медицинское учреждение, или постоянной, например для создания условий, необходимых при сращении отломков кости, заживлении раны и т.п.
Транспортная иммобилизация является одной из важнейших мер первой помощи при вывихах, переломах, ранениях и других тяжелых повреждениях. Ее следует проводить на месте происшествия с целью предохранения поврежденной области от дополнительной травмы в период доставки пострадавшего в лечебное учреждение, где эту временную иммобилизацию при необходимости заменяют на тот или иной вариант постоянной.

Рис. 12.1. Иммобилизация при помощи подручных средств: а, б — при переломе позвоночника; в, г — иммобилизация бедра; д — предплечья; е — ключицы; ж — голени.

Недопустимы перенос и транспортировка без иммобилизации пострадавших, особенно с переломами, даже на короткое расстояние, т.к. это может привести к увеличению смещения костных отломков, повреждению нервов и сосудов, расположенных рядом с подвижными отломками кости. При больших ранах мягких тканей, а также при открытых переломах, иммобилизация поврежденной части тела препятствует быстрому распространению инфекции, при тяжелых ожогах (особенно конечностей) способствует менее тяжелому их течению в дальнейшем. Транспортная иммобилизация занимает одно из ведущих мест в профилактике такого грозного осложнения тяжелых повреждений, как травматический шок.

На месте происшествия чаще всего приходится пользоваться для иммобилизации подручными средствами (например, досками, ветками, палками, лыжами), к которым фиксируют (прибинтовывают, укрепляют бинтами, ремнями и т.п.) поврежденную часть тела. Иногда, если нет подручных средств, можно обеспечить достаточное обездвижение, притянув поврежденную руку к туловищу, подвесив ее на косынке, а при травме ноги, прибинтовав одну ногу к другой (рис. 12.1.).

Основным способом иммобилизации поврежденной конечности на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение является шинирование. Существует множество различных стандартных транспортных шин, которые обычно накладывают медицинские работники, например службы скорой помощи. Однако в большинстве случаев при травмах приходится пользоваться так называемыми импровизированными шинами, которые изготавливаются из подручных материалов.

Очень важно провести транспортную иммобилизацию как можно раньше. Шину накладывают поверх одежды. Желательно обернуть ее ватой или какой-нибудь мягкой тканью, особенно в области костных выступов (лодыжки, мыщелки и т.п.), где давление, оказываемое шиной, может обусловить возникновение потертости и пролежня.

При наличии раны, например в случаях открытого перелома конечности, одежду лучше разрезать (можно по швам, но таким образом, чтобы вся рана стала хорошо доступна). Затем на рану накладывают стерильную повязку и лишь после этого осуществляют иммобилизацию (фиксирующие шину ремни или бинты не должны сильно давить на раневую поверхность).

При сильном кровотечении из раны, когда есть необходимость в применении жгута кровоостанавливающего, его накладывают до шинирования и не прикрывают повязкой. Не следует отдельными турами бинта (или его заменителя) сильно перетягивать конечность для «лучшей» фиксации шины, т.к. это может вызвать нарушение кровообращения или повреждение нервов. Если после наложения транспортной шины замечено, что все же произошла перетяжка, ее необходимо рассечь или заменить, наложив шину вновь. В зимнее время или в холодную погоду, особенно при длительной транспортировке, после шинирования поврежденную часть тела тепло укутывают.

При наложении импровизированных шин необходимо помнить, что должны быть фиксированы не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденного участка тела. При плохом прилегании или недостаточной фиксации шины она не фиксирует поврежденное место, сползает и может вызывать дополнительную травматизацию.

12.2. Транспортировка пострадавших. Важнейшей задачей первой помощи является организация быстрой, безопасной, щадящей транспортировки (доставки) больного или пострадавшего в лечебное учреждение. Причинение боли во время транспортировки способствует ухудшению состояния пострадавшего, развитию шока. Выбор способа транспортировки зависит от состояния пострадавшего, характера травмы или заболевания и возможностей, которыми располагает оказывающий первую помощь.

При отсутствии какого-либо транспорта следует осуществить переноску пострадавшего в лечебное учреждение на носилках, в т. ч. импровизированных (рис. 12.2.).

Рис. 12.2. Носилки
а — медицинские;
б, в — импровизированные

Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Первую помощь приходится оказывать и в таких условиях, когда нет никаких подручных средств или нет времени для изготовления импровизированных носилок. В этих случаях больного необходимо перенести на руках. Один человек может нести больного на руках, на спине, на плече (рис. 12.3).

Рис. 12.3. Переноска пострадавшего одним носильщиком: а — на руках; б — на спине; в — на плече.

Переноску способом «на руках впереди» и «на плече» применяют в случаях, если пострадавший очень слаб или без сознания. Если больной в состоянии держаться, то удобнее переносить его способом «на спине». Эти способы требуют большой физической силы и применяются при переноске на небольшие расстояния. На руках значительно легче переносить вдвоем. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, наиболее удобно переносить способом «друг за другом» (рис. 12.4. а).

Рис. 12.4. Переноска пострадавшего двумя носильщиками: а — способ «друг за другом»; б — «замок» из трех рук; в — «замок» из четырех рук.

Если больной в сознании и может самостоятельно держаться, то легче переносить его на «замке» из 3 или 4 рук (рис. 12.4. б, в).

Значительно облегчает переноску на руках или носилках носилочная лямка.

В ряде случаев больной может преодолеть короткое расстояние самостоятельно с помощью сопровождающего, который закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудь.

Пострадавший свободной рукой может опираться на палку. При невозможности самостоятельного передвижения пострадавшего и отсутствии помощников возможна транспортировка волоком на импровизированной волокуше — на брезенте, плащ-палатке.

Таким образом, в самых разнообразных условиях оказывающий первую помощь может организовать тем или иным способом транспортировку пострадавшего. Ведущую роль при выборе средств транспортировки и положения, в котором больной будет перевозиться или переноситься, играют вид и локализация травмы или характер заболевания. Для предотвращения осложнений во время транспортировки пострадавшего следует перевозить в определенном положении соответственно виду травмы.

Очень часто правильно созданное положение спасает жизнь раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению. Транспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми коленями, на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями, на животе, на боку. В положении лежа на спине транспортируют пострадавших с ранениями головы, повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломами костей таза и нижних конечностей. В этом же положении необходимо транспортировать всех больных, у которых травма сопровождается развитием шока, значительной кровопотерей или бессознательным состоянием, даже кратковременным, больных с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва и т.д.) и повреждениями органов брюшной полости.

В период транспортировки необходимо проводить постоянное наблюдение за больным, следить за дыханием, пульсом, сделать все, чтобы при рвоте не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути.

Очень важно, чтобы оказывающий первую помощь своим поведением, действиями, разговорами максимально щадил психику больного, укреплял в нем уверенность в благополучном исходе заболевания.

Переломы костей

Различают закрытые переломы, когда не нарушена целостность кожи, и открытые, сопровождающиеся повреждениями покрывающих кости мягких тканей.

Признаки:

— интенсивная боль в месте повреждения;
— нарушение формы и длины конечности по сравне-нию со здоровой;
— невозможность движения конечностью;
— патологическая подвижность (там, где ее не долж-но быть) в месте перелома.

Наибольшую опасность представляют открытые пере-ломы, когда повреждается кожа, что создает возможность попадания в рану инфекции.

Первая помощь
Прежде всего необходимо предотвратить попадание инфекции в рану и одновременно обездвижить повреж-денную конечность. Это сделает менее болезненной по-следующую доставку пострадавшего в лечебное учрежде-ние, а также уменьшит вероятность смещения отломков.
Запрещается исправлять деформацию конечности, так как это может усилить страдания больного, вызвать у не-го развитие шока!

При открытом переломе кожу вокруг раны необходимо смазать раствором йода, наложить стерильную повязку, после чего приступить к иммобилизации. Транспортную (временную) иммобилизацию на месте происшествия ча-ще всего приходится осуществлять с помощью имеющих-ся под рукой средств (кусок фанеры, доска, картон и т.п.), которые могут обеспечить неподвижность поврежденной конечности. При этом следует придерживаться следую-щих принципов:

— как можно быстрее обездвижить конечность;
— шину из подручного материала накладывают поверх обуви и одежды, чтобы не причинить дополнитель-ной боли и не усугубить травму;
— шину фиксируют бинтом, но не слишком туго, что-бы не нарушить кровоснабжение конечности. Если пост-радавший жалуется на онемение, а при осмотре пальцы поврежденной конечности имеют синюшную окраску, не-обходимо ослабить повязку;
— в холодное время года для предупреждения отмо-рожения поврежденную конечность поверх шины необхо-димо накрыть теплой одеждой.

При иммобилизации необходимо фиксировать не менее двух суставов, расположенных выше и ниже области перелома, чтобы исключить подвижность поврежденного сегмента конечности!

Так, при переломе предплечья необходимо зафиксировать два смежных сустава — лучезапястный и локтевой (рис. 8), чтобы добиться полноценного обездвиживания поврежденного сегмента конечности.

При отсутствии шины и подручного материала руку прибинтовывают к туловищу (рис. 8 а), а ногу- к здоровой ноге (рис. 8 б).

Рис. 8. Фиксация двух смежных суставов — лучезапястного и локтевого при переломе костей предплечья:
а- обездвиживание поврежденной руки посредством фиксации косынкой к туловищу;
б — иммобилизация поврежденной конечности привязыванием к здоровой ноге.

При необходимости фиксировать кисть, в ладонь вкла-дывают ватно-марлевый валик и прибинтовывают пред-плечье и кисть к шине (рис. 9).

Рис. 9. Обездвиживание руки при переломе пальцев.

Иммобилизацию при переломах таза пли позвоночни-ка производят фиксацией пострадавшего на доске, под-ложив под его колени валик (рис. 10).

Рис. 10. Иммобилизация к доске при переломе позвоночника.

При переломе бедра неподвижность всей конечности осуществляется длинной шиной — от стопы до подмы-шечной впадины.

Перенос и транспортировка пострадавших с переломами без иммобилизации недопустимы даже на короткие расстояния!

Щадящая транспортировка при переломах имеет первостепенное значение. Большинство больных с перелома-ми перевозят в положении лежа. Как правило, пострадав-шие с переломами нижних конечностей не могут само-стоятельно добраться до транспорта. Как лучше помочь им показано на рис. 11.

Пострадавших и больных, находящихся в бессознательном состоянии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками. Такое положение необходимо для предотвращения асфиксии. Значительную часть больных можно транспортировать в положении сидя или полусидя. Необходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице (рис. 12.5.).

Рис. 12.5. Правильное положение носилок при подъеме (а) и спуске (б).

При транспортировке в холодное время года надо принять меры для предупреждения охлаждения пострадавшего, т.к. охлаждение почти при всех видах травмы, несчастных случаях и внезапных заболеваниях резко ухудшает состояние и способствует развитию осложнений. Особого внимания в этом отношении требуют раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, пострадавшие, находящиеся в бессознательном состоянии и в состоянии шока, с отморожениями.